全科医学科是集预防保健、健康管理、医疗、康复为一体的综合性医疗科室，提供优质、高效、快捷、个性化的医疗服务。全科医学主要解决患者的哪些疾病？主要关注什么？它是如何与社区联动，形成患者健康管理的闭环模式的？本期名家访谈栏目就请南京医科大学第二附属医院全科医学科主任李云涛来给大家讲一讲。
李云涛 主任医师，教授，学术型兼专业型硕士研究生导师，南京医科大学第二附属医院全科医学科主任。江苏省第五期、第六期“333工程高层次人才教育培训工程”培养对象，江苏省“六大人才高峰”培养对象、江苏省“十三五”“科教工程”青年医学重点人才。兼任南京医科大学全科医学院全科教研室主任、南京医科大学全科医学专业本科人才培养指导委员会委员、中国全科医学青年联盟委员、江苏省基层医疗专业质控中心副主任、江苏省卒中学会基层医疗与慢病管理专委会副主任委员、江苏省医学会全科医学分会常委兼学术秘书、江苏省医师协会全科医师分会委员、南京医学会全科医学分会荣誉主任委员等。擅长以症状学为表现的常见健康问题诊治、慢性病连续性照顾以及社区人群预防性照顾。
“现在不少人可能患有好几种疾病，特别是老年人，全科医学这时候就可以凭借专业的知识和丰富的经验，给患者提供科学的、综合的治疗。”李云涛称。
李云涛介绍，现在的全科医学科是一个综合医疗平台，可处理大部分的常见病和多发病。不清楚自己该看什么科的患者，或者体检报告上涉及多个健康问题的人，只需挂一个全科医学科，医生就能为他们提供全面的诊疗服务。“憋闷、气短、脑袋晕，腰酸、腿麻、肚子疼……很多人有过这样的经历，身体不舒服，到医院看病却搞不清楚该挂什么科。这样一个时间段首先可以到全科医学科来看看！”
再比如在用药方面，专科医生可能更关注某一疾病，但全科医生则需要考虑患者的整体状况，尤其是当老年患者患有多种疾病时，甚至可能会吃十几种药，那么全科医生会给这些患者做减法，避免药物之间的相互作用，为患者提供更安全、有效的治疗方案。
李云涛称，全科医学科以“生物-心理-环境-社会模式”作为切入点，精髓是“以人为中心”，而非“以病为中心”，在治疗上则重点从表象症状到全貌诊断。
前段时间，65岁的患者曾阿姨到李云涛所在的全科医学科看病，主诉“头晕恶心两天”，这看似是普通消化道症状，但全科医生通过详细问诊发现，患者实际是多种慢病交织的复杂个体：5年高血压病史但近期监测懈怠、3年2型糖尿病且血糖控制恶化、肺肿瘤术后、甲状腺癌术后甲减、房颤心衰合并胸椎骨折后长期卧床……“我们意识到症状可能是冰山一角，必须构建健康全貌图。”
全科医生立即给曾阿姨开展多维度检查。结果显示曾阿姨血压达到160/90mmHg、心律绝对不齐、随机血糖25.7mmol/L，心电图也出现心肌缺血的表现，同时曾阿姨因胸椎骨折疼痛导致活动量骤减，进而引发睡眠障碍与心功能恶化，形成“疼痛-不动-机能衰退”的恶性循环。
面对血压飙升、血糖失控、疼痛困扰、心功能下降、焦虑抑郁五大核心问题，李云涛所在的全科团队打出“组合拳”。稳定患者生命体征、纠正血糖波动、阶梯式破解疼痛。“出院后安排每月全科门诊随访，病情稳定后转社区卫生服务中心进行重点人群管理，由家庭医生团队持续监测血压、血糖、疼痛及睡眠指标，提供用药提醒与生活指导，利用共同生活的亲属关系，营造关爱关心氛围，改善焦虑抑郁心境。半年后，她走路不疼了，血糖血压都稳定，自言感觉又活过来了！”
全科医学科是与社区关联最紧密的科室之一，在慢病管理方面具有非常明显优势，也是健康“守门人”。在李云涛看来，基层社区卫生服务中心全科医生不少，他们与居民的联系相对密切，不少居民哪有不舒服第一时间就会到社区卫生服务中心去。而他们三甲医院的全科医学科则有另外的优势，有学科体系健全的更专业的全科医生团队、有细分门类的各专业专家的强力支持，更有各种大型检查设备的助力。“我们就是要和基层社区的医院上下联动，患者既要进得来也要出得去，形成一个紧密的健康管理闭环！”李云涛称。
什么是闭环？李云涛称，例如当一个居民在社区被诊断出患有高血压，而且病情较严重，符合血压非常明显升高≥180／110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；属于妊娠和哺乳期女性；怀疑继发性高血压；因诊断需要到上级医院进一步检查的，这时候社区全科医生会给该患者进行转诊，走绿色通道到南医大二附院全科医学科诊断、治疗。治疗完成后，患者返回社区接受基层高血压患者管理。这中间如果社区全科医生发现患者病情出现变化，社区处理不了时，还可以将患者转诊来，这样就形成了一个完整的闭环。
“全科医学科的住院患者一般都是从日常门诊、急诊以及社区转诊而来的。在我们科，目前，从社区转诊而来治疗的患者已经占了每年住院量的1/4！”李云涛称。
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